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Tratamentos da Neuralgia do Trigêmeo:
A neuralgia do trigêmeo é uma condição extremamente dolorosa e que pode muitas vezes ser difícil de diagnosticar e tratar.
É considerada por muitos “como a pior dor que o ser humano pode sentir na face da terra”.
É considerada por muitos “como a pior dor que o ser humano pode sentir na face da terra”.
O nervo trigêmeo é um dos nervos da face. Têm basicamente duas funções: determinar informações da sensibilidade da face/rosto, incluindo o tato, dor e de temperatura; controlar os movimentos dos músculos da mastigação.
Alguns centímetros após sua origem na região do tronco cerebral este nervo se divide em três grandes ramos (daí a denominação de trigêmeo):
- ramo oftálmico (V1),
- ramo maxilar (V2)
- ramo mandibular (V3).
Alguns centímetros após sua origem na região do tronco cerebral este nervo se divide em três grandes ramos (daí a denominação de trigêmeo):
- ramo oftálmico (V1),
- ramo maxilar (V2)
- ramo mandibular (V3).
A Neuralgia do trigêmeo é uma causa comum de dor facial. Manifesta-se geralmente por uma dor muito forte em um ou mais territórios do nervo trigêmeo.
Uma das características marcantes deste problema é que as crises de dor têm duração ultracurta (geralmente de segundos), na maioria das vezes referidas pelo paciente como em “choques elétricos”, com frequente evocação ou piora quando há manipulação no local, incluindo o toque, falar, deglutir, escovar os dentes, barbear-se e lavar o rosto.
Pode ter início em qualquer idade, mas sua ocorrência é mais comum é em adultos e idoso. Em 90% dos casos inicia após os 40 anos de idade, sendo mais comum entre 50 a 60 anos. Costuma ser rara em crianças e adolescentes. É mais comum em mulheres que em homens (proporção é de 2 mulheres para cada homem). Costuma ser mais frequente no lado direito da face e na segunda e terceira divisões do nervo trigêmeo.
Pode ter início em qualquer idade, mas sua ocorrência é mais comum é em adultos e idoso. Em 90% dos casos inicia após os 40 anos de idade, sendo mais comum entre 50 a 60 anos. Costuma ser rara em crianças e adolescentes. É mais comum em mulheres que em homens (proporção é de 2 mulheres para cada homem). Costuma ser mais frequente no lado direito da face e na segunda e terceira divisões do nervo trigêmeo.
Sua causa mais comum é a presença de uma compressão deste nervo (neuralgia clássica ou primária), que pode ser por um conflito neurovascular, ou seja, um vaso sanguíneo (em geral uma artéria) pulsando muito próximo ao nervo. Mais raramente é secundária a lesões intracranianas, como tumores do ângulo ponto-cerebelar (meningiomas e schwannomas) e tumores da região do seio cavernoso. Também pode ser secundaria a uma desmielinização em pacientes com esclerose múltipla (neuralgia secundária). Em alguns pacientes a causa não pode ser encontrada (neuralgia idiopática ou essencial).
Exame e procedimento indicado
Ressonância Magnética costuma ser o melhor exame para investigar o possível conflito neuro-vascular ou mesmo afastar outros diagnósticos, tais como tumores e a esclerose múltipla.
Embora o tratamento primário seja medicamentoso na maioria das vezes com anticonvulsivantes (costumeiramente a Carbamazepina - Tegretol®), o tratamento cirúrgico poder ser bem indicado.
Existem algumas opções de tratamento cirúrgico, que apesar de não serem curativas, podem trazer grande melhora do controle da dor quando bem indicados. A cirurgia chamada de “Descompressão neuro-vascular”, que consiste em realizar uma microdescompressão de vasos próximos ao nervo trigêmeo, na região do ângulo-ponto-cerebelar, e continua sendo escolha padrão na maioria dos casos, pois traz os melhores resultados no controle da dor principalmente a longo prazo.
Embora o tratamento primário seja medicamentoso na maioria das vezes com anticonvulsivantes (costumeiramente a Carbamazepina - Tegretol®), o tratamento cirúrgico poder ser bem indicado.
Existem algumas opções de tratamento cirúrgico, que apesar de não serem curativas, podem trazer grande melhora do controle da dor quando bem indicados. A cirurgia chamada de “Descompressão neuro-vascular”, que consiste em realizar uma microdescompressão de vasos próximos ao nervo trigêmeo, na região do ângulo-ponto-cerebelar, e continua sendo escolha padrão na maioria dos casos, pois traz os melhores resultados no controle da dor principalmente a longo prazo.
No entanto, por serem cirurgias de grande porte, podem não ser recomendados para pacientes idosos ou com doenças limitantes, pois pode haver riscos maiores de complicação cirúrgica. Por ser o único tratamento que aborda a causa direta da neuralgia do trigêmeo, apresenta o menor risco de efeitos colaterais, como alteração de sensibilidade no trigêmeo e a menor taxa de recorrência anual (<1% ao ano).
Existem então os conhecidos tratamentos percutâneos para controle da dor (“por punção”), conhecidos como “Rizotomia Trigeminal por Balão” e “Rizotomia Trigeminal por Radiofrequência”. Cada técnica tem riscos e benefícios que o especialista deve orientar e oferecer o melhor ao paciente
Na Rizotomia Trigeminal por Balão, basicamente se procede a punção do forame oval na base do crânio, com a colocação de um cateter de Fogarty no Gânglio de Gasser do Trigêmio, insuflação desse balão por alguns segundos. Durante a insuflação do balão ele adquire a forma de pêra evidenciado pela radioscopia devido ao uso de contraste. Como controle fisiológico, o paciente apresenta bradicardia no transoperatório. Este “apertão” dado sobre o nervo pelo balão também faz com que o nervo fique anestesiado. É feita então a retirada do conjunto cateter/agulha, o paciente é acordado e é verificada a diminuição de sensibilidade (hipoestesia) em toda a hemiface correpondente, comprovando a eficácia do procedimento. Em geral, por ser realizado sob anestesia geral, não exige a cooperação do paciente. Útil em situações de crises intensas de dor e quando abrange a primeira divisão e/ou mesmo as três divisões ao mesmo tempo.
A Rizotomia trigeminal por Radiofrequência constitui procedimento minimamente invasivo, de rápida realização (em geral realizada sob sedação assistida), de baixo risco (seguro) e com alta eficácia (alívio efetivo), mas exige uma certa cooperação do paciente durante o intra-operatório. Em geral é muito útil quando a dor acontece na segunda e/ou terceiras divisões do nervo.
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Quando uma cirurgia de rizotomia trigeminal não funciona para o tratamento da dor, deve-se considerar que talvez o diagnóstico de neuralgia trigeminal não esteja correto. A neuropatia trigeminal, ou dor neuropática do nervo trigemeo pode ser confundida com a neuralgia trigeminal, e seu tratamento é totalmente diferente, sendo inclusive contra-indicada a rizotomia trigeminal para dor neuropática trigeminal. Pode-se considerar outros procedimentos, como a nucleotractotomia trigeminal.
Atualmente existe ainda a Radiocirurgia (“Radiocirurgia Estereotáxica por Gamma Knife”), que tem se tornado uma alternativa muito atrativa para os casos de dor refratária. O método usa radiação para lesionar seletivamente o nervo, sem alteração de sensibilidade. É indicada em casos em que o paciente não está em crise aguda com fortes dores, dando tempo para o planejamento do caso. Uma das principais razões para o tratamento radiocirúrgico é que este é um procedimento não invasivo (lembrando que a neuralgia trigeminal é comum em pacientes idosos) e apresenta altas taxas de sucesso sem maiores efeitos colaterais. Um dos obstáculos é que se encontra limitado a poucos centros especializados e provavelmente custos altos.
Atualmente existe ainda a Radiocirurgia (“Radiocirurgia Estereotáxica por Gamma Knife”), que tem se tornado uma alternativa muito atrativa para os casos de dor refratária. O método usa radiação para lesionar seletivamente o nervo, sem alteração de sensibilidade. É indicada em casos em que o paciente não está em crise aguda com fortes dores, dando tempo para o planejamento do caso. Uma das principais razões para o tratamento radiocirúrgico é que este é um procedimento não invasivo (lembrando que a neuralgia trigeminal é comum em pacientes idosos) e apresenta altas taxas de sucesso sem maiores efeitos colaterais. Um dos obstáculos é que se encontra limitado a poucos centros especializados e provavelmente custos altos.