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Tratamentos da Dor Oncológica
O câncer pode estar associado com muitos sintomas, mas a dor é um dos que causam mais medo aos pacientes. Em todo o mundo, milhões de pessoas sofrem dor intensa relacionada ao câncer.
Ocorre dor em 30% a 40% dos doentes nos estágios precoces da doença e em 70% a 90% quando a doença é avançada. Em média, ocorre em 65% de todos os pacientes oncológicos. É muito intensa em 25% a 30% dos doentes; em 25% dos casos há duas ou mais dores.
Ocorre dor em 30% a 40% dos doentes nos estágios precoces da doença e em 70% a 90% quando a doença é avançada. Em média, ocorre em 65% de todos os pacientes oncológicos. É muito intensa em 25% a 30% dos doentes; em 25% dos casos há duas ou mais dores.
A dor oncológica é causada por efeito direto do tumor (em geral por invasão óssea ou compressão de nervos, em cerca de 92% do casos), indiretamente pelo tumor ou por complicações dos tratamentos (fibrose por radiação, neuropatia induzida por quimioterapia ou dor cirúrgica pós-operatória, em cerca de 20% do casos).
As síndromes dolorosas associadas à malignidade são: a dor óssea, cefaleias e dores faciais, abdominais e pélvicas, a dor do câncer pancreático, a mucosite e as dores pós-cirúrgicas.
A dor óssea, em geral é causada por metástases originárias de neoplasia de mama, próstata, pulmão e mieloma múltiplo.
O controle efetivo da dor requer não apenas a utilização de analgésicos, mas também a atuação de equipe multidisciplinar para alívio de vários sintomas associados. Muitos pacientes oncológicos podem precisar de intervenções diagnosticas e terapêuticas. Se o alívio efetivo da dor não puder ser alcançado pelo tratamento padronizado, propostas de tratamento intervencionista em dor poderão ser utilizadas.
Essas propostas incluem a bloqueios com agentes químicos anestésicos (associados ou não a outros agentes como corticoides) e bloqueios neurolíticos com outros agentes químicos como fenol/álcool; as rizotomias e neurotomias por radiofrequência; administração intratecal de fármacos (opioides e outros), outras técnicas neurocirúrgicas ablativas como cordotomia.
Os locais mais comuns são a coluna vertebral,úmero, costelas, crânio, fêmur e ossos da pelve. A cefaleia ocorre em 60% dos casos de tumores do cérebro e em 35% daqueles com metástases cerebrais. As dores faciais são mais raras em consequência de neoplasias. As dores abdominais e pélvicas são tipicamente viscerais, de difícil localização e frequentemente se referem a locais distantes, acompanhadas de náuseas e vômitos.
O controle efetivo da dor requer não apenas a utilização de analgésicos, mas também a atuação de equipe multidisciplinar para alívio de vários sintomas associados. Muitos pacientes oncológicos podem precisar de intervenções diagnosticas e terapêuticas. Se o alívio efetivo da dor não puder ser alcançado pelo tratamento padronizado, propostas de tratamento intervencionista em dor poderão ser utilizadas.
Essas propostas incluem a bloqueios com agentes químicos anestésicos (associados ou não a outros agentes como corticoides) e bloqueios neurolíticos com outros agentes químicos como fenol/álcool; as rizotomias e neurotomias por radiofrequência; administração intratecal de fármacos (opioides e outros), outras técnicas neurocirúrgicas ablativas como cordotomia.
Bloqueios por Agentes Químicos e Térmicos
Bloqueio do gânglio celíaco:
O câncer de pâncreas manifesta-se com dor significante em até
80% dos pacientes, com a doença avançada, eleva-se para 90%, por invasão
gástrica ou retroperitoneal. Esse tipo de dor deve ser identificado, pois pode ser tratado com bloqueio do plexo celíaco.
Costuma ser indicado em dores severas, geralmente intratáveis e refratárias ao tratamento convencional, no andar superior do abdome. Além das neoplasias de pâncreas, é um procedimento também indicado em outros casos de câncer de abdome superior (estômago, vias biliares e metástases de fígado), na pancreatite crônica, tumores dolorosos retroperitoneais ou em casos de dor abdominal crônica em pacientes que não respondem ao tratamento com doses altas de analgésicos.
Consiste na a injeção de pequeno volume de agentes químicos como álcool e fenol em área bem próxima ao “plexo celíaco”, que é um conjunto de gânglios/nervos localizados numa área em frente à coluna vertebral (geralmente em nível de T12-L1, sendo maior plexo nervoso visceral ) e que inervam órgãos do abdome superior. Pode ser realizada também por agentes térmicos (radiofrequência). Geralmente é realizado em centro cirúrgico guiado por radioscopia.
É um bloqueio que costuma ser muito eficaz (cerca de 70 a 90% de controle em 6 meses na dor do câncer de pâncreas). Costuma ter poucas complicações e efeitos colaterais mais sérios. Os benefícios para o paciente são a grande redução da dor, permitindo importante redução ou mesmo eliminação dos medicamentos analgésicos a serem ingeridos diariamente.
80% dos pacientes, com a doença avançada, eleva-se para 90%, por invasão
gástrica ou retroperitoneal. Esse tipo de dor deve ser identificado, pois pode ser tratado com bloqueio do plexo celíaco.
Costuma ser indicado em dores severas, geralmente intratáveis e refratárias ao tratamento convencional, no andar superior do abdome. Além das neoplasias de pâncreas, é um procedimento também indicado em outros casos de câncer de abdome superior (estômago, vias biliares e metástases de fígado), na pancreatite crônica, tumores dolorosos retroperitoneais ou em casos de dor abdominal crônica em pacientes que não respondem ao tratamento com doses altas de analgésicos.
Consiste na a injeção de pequeno volume de agentes químicos como álcool e fenol em área bem próxima ao “plexo celíaco”, que é um conjunto de gânglios/nervos localizados numa área em frente à coluna vertebral (geralmente em nível de T12-L1, sendo maior plexo nervoso visceral ) e que inervam órgãos do abdome superior. Pode ser realizada também por agentes térmicos (radiofrequência). Geralmente é realizado em centro cirúrgico guiado por radioscopia.
É um bloqueio que costuma ser muito eficaz (cerca de 70 a 90% de controle em 6 meses na dor do câncer de pâncreas). Costuma ter poucas complicações e efeitos colaterais mais sérios. Os benefícios para o paciente são a grande redução da dor, permitindo importante redução ou mesmo eliminação dos medicamentos analgésicos a serem ingeridos diariamente.
Bloqueio do gânglio ímpar, gânglio de Walther ou sacrococcígeo
O gânglio ímpar (ou gânglio de Walther, ou gânglio sacrococcígeo), está localizado na porção superior do cóccix e inferior do sacro, anterior a junção sacrococcígea e posterior ao reto.
Neste local, há possibilidade de controlar a dor por modulação do sistema nervoso simpático. O gânglio ímpar fornece inervação simpática e nociceptiva para o períneo, reto distal, região perianal, uretra distal, região pudenda e escrotal e terço distal da vagina.
Pode ser indicado para dores pélvicas e perianais causadas por lesões neoplásicas.
Costuma ser um procedimento rápido, seguro, boa tolerabilidade e de baixo índice de complicações e que pode trazer alívio sintomático em poucos minutos, pondo fim a um longo sofrimento.
Neste local, há possibilidade de controlar a dor por modulação do sistema nervoso simpático. O gânglio ímpar fornece inervação simpática e nociceptiva para o períneo, reto distal, região perianal, uretra distal, região pudenda e escrotal e terço distal da vagina.
Pode ser indicado para dores pélvicas e perianais causadas por lesões neoplásicas.
São técnicas de intervenção em dor que podem controlar a dor de uma forma eficaz e segura.
Esse bloqueio consiste em acessar a região do gânglio e nele aplicar substâncias, como fenol ou álcool, mas também pode ser feita termocoagulação por radiofrequência, guiados por imagens (habitualmente fluoroscopia ou tomografia) e com uso de contraste radiológico, onde nos certificarmos do posicionamento correto da agulha na projeção do gânglio.
Esse bloqueio consiste em acessar a região do gânglio e nele aplicar substâncias, como fenol ou álcool, mas também pode ser feita termocoagulação por radiofrequência, guiados por imagens (habitualmente fluoroscopia ou tomografia) e com uso de contraste radiológico, onde nos certificarmos do posicionamento correto da agulha na projeção do gânglio.
Costuma ser um procedimento rápido, seguro, boa tolerabilidade e de baixo índice de complicações e que pode trazer alívio sintomático em poucos minutos, pondo fim a um longo sofrimento.
Bloqueio do Gânglio Estrelado
O bloqueio do gânglio cérvico-torácico (ou gânglio estrelado) é formado pela fusão do gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico. Costuma ser de fácil acesso cirúrgico na região do processo transverso vertebral de C6 ou C7.
Pode ser utilizado em outra condições dolorosas não oncológicas, como Síndrome de Dor Regional Complexa Dolorosa de membros superiores e neuralgia pós-herpetica.
Em geral costuma ser um procedimento rápido e de fácil realização.
Bloqueio Plexo Hipogástrico
O plexo hipogástrico superior é um emaranhado de fibras que inervam os órgãos pélvicos. Essa rede de fibras nervosas localiza-se na frente da última vértebra lombar (L5) e do sacro.
O bloqueio anestésico ou neurolítico do plexo hipogástrico superior tem sido proposto como uma alternativa efetiva no tratamento de várias condições dolorosas como dor pélvica oncológica (dor de origem visceral) e dor pélvica crônica não-oncológica (endometriose).
A dor originária das vísceras pélvicas (reto e cólon
sigmóide, bexiga e ureter, útero e anexos) podem responder ao bloqueio do plexo hipogástrico.
O bloqueio anestésico ou neurolítico do plexo hipogástrico superior tem sido proposto como uma alternativa efetiva no tratamento de várias condições dolorosas como dor pélvica oncológica (dor de origem visceral) e dor pélvica crônica não-oncológica (endometriose).
A dor originária das vísceras pélvicas (reto e cólon
sigmóide, bexiga e ureter, útero e anexos) podem responder ao bloqueio do plexo hipogástrico.
Implante de Bomba de Infusão de Medicamentos Intratecais - Bomba de Morfina
Se sua medicação oral (por exemplo a Morfina) já não proporciona mais o alívio da sua dor oncológica ou causa efeitos colaterais desconfortáveis, é possível considerar uma cirurgia de implante de bomba de infusão de fármacos.
As bombas de infusão intratecal de fármacos são procedimentos indicados para dores de difícil controle, principalmente na dor oncológica. São sistemas implantáveis e são ótimos exemplos de como a tecnologia pode ser uma poderosa aliada no desenvolvimento de recursos para o controle da dor.
Uma bomba de infusão de fármacos, também chamada de sistema intratecal de liberação de medicamentos, envia medicação para dor diretamente ao líquido ao redor da medula espinhal, proporcionando alívio da dor com uma pequena fração da medicação necessária se for administrada por via oral.
As bombas de infusão intratecal de fármacos são procedimentos indicados para dores de difícil controle, principalmente na dor oncológica. São sistemas implantáveis e são ótimos exemplos de como a tecnologia pode ser uma poderosa aliada no desenvolvimento de recursos para o controle da dor.
Uma bomba de infusão de fármacos, também chamada de sistema intratecal de liberação de medicamentos, envia medicação para dor diretamente ao líquido ao redor da medula espinhal, proporcionando alívio da dor com uma pequena fração da medicação necessária se for administrada por via oral.
As bombas de infusão de fármacos são implantadas cirurgicamente. O sistema consiste da de um cateter, da bomba propriamente dita e de um programador externo. A medicação analgésica flui da bomba, que seria um reservatório computadorizado posicionado abaixo da pele do abdome, através de um cateter fino e flexível (tubo plástico) para a área em torno da medula espinhal (o denominado “espaço intratecal”). Este espaço intratecal é na verdade uma área no canal vertebral cheia de fluidos (o líquor). Este reservatório é abastecido com analgésico e permite o controle da infusão do medicamento na coluna do paciente ao longo das 24 horas do dia. Através de um equipamento programador, que funciona por controle telemétrico, é possível programar exatamente como será a dose e fluxo da medicação ao longo do tempo.
A cirurgia para implante do sistema costuma demora cerca de 1 a 3 horas. A duração da internação hospitalar será determinada em cada caso pelo seu médico, mas em geral entre 1 e 2 dias. Normalmente, a cirurgia é realizada sob anestesia geral.
As bombas de infusão de fármacos têm sido utilizadas desde a década de 90 e são implantadas em todo o mundo, sendo lançados modelos cada vez melhores.
A cirurgia para implante do sistema costuma demora cerca de 1 a 3 horas. A duração da internação hospitalar será determinada em cada caso pelo seu médico, mas em geral entre 1 e 2 dias. Normalmente, a cirurgia é realizada sob anestesia geral.
As bombas de infusão de fármacos têm sido utilizadas desde a década de 90 e são implantadas em todo o mundo, sendo lançados modelos cada vez melhores.
– Sentem um significativo alívio da dor.
– Usam doses significativamente menores do que com a medicação oral.
– Têm menos efeitos colaterais que aquelas que usam medicação oral.
– São capazes de melhorar em suas atividades da vida diária.
– A dosagem pode ser ajustada para o seu conforto.
– É reversível , o seu médico pode remover completamente o sistema.
– Você pode testar a terapia por um breve período antes de receber um implante permanente.
Em geral, são procedimentos de baixos riscos ou eventos colaterais:
– Complicações cirúrgicas, como infecções.
– Efeitos colaterais do fármaco (sintomas de dose excessiva ou insuficiente).
– Sangue (hematoma) ou fluido (seroma) na região onde a bomba é implantada.
– Fugas de líquido espinhal, resultando em dores de cabeça ou outros problemas, ferimentos à medula espinhal.
– Um cateter deslocado ou bloqueado.
– A bomba pode parar de funcionar.
– Massa inflamatória na ponta do cateter.
Cordotomia
A cordotomia é um procedimento neurocirúrgico ablativo que consiste na interrupção das fibras relacionadas a dor do trato espinotalâmico, realizado no quadrante anterolateral da medula espinhal do lado contralateral àquele em que a dor do paciente é referida, gerando a diminuição da dor.
Atualmente a cordotomia está praticamente indicada a pacientes oncológicos com dores severas/intratáveis, unilaterais e abaixo do segmento cervical, que já não apresentam melhora diante de outros tratamentos.
Atualmente a cordotomia está praticamente indicada a pacientes oncológicos com dores severas/intratáveis, unilaterais e abaixo do segmento cervical, que já não apresentam melhora diante de outros tratamentos.
É especialmente indicada para a dor causada por cânceres relacionados ao amianto, como o mesotelioma pleural e peritoneal.
Em razão de ser um procedimento irreversível e invasivo, e dotado de vários riscos neurológicos, é muito importante frisar que esse procedimento é a última opção para o tratamento de dor em pessoas que estão em seu estágio oncológico terminal (expectativa de vida menor de 1 ano).
Cerca de 70% dos pacientes alcançarão alivio da dor, no entanto, com o tempo esse percentual cai.
Em razão de ser um procedimento irreversível e invasivo, e dotado de vários riscos neurológicos, é muito importante frisar que esse procedimento é a última opção para o tratamento de dor em pessoas que estão em seu estágio oncológico terminal (expectativa de vida menor de 1 ano).
Cerca de 70% dos pacientes alcançarão alivio da dor, no entanto, com o tempo esse percentual cai.